top of page

logopngbarevnÃ©trans.png

ASCLEPIUS MEDICAL

Informace
Registrace
Privátní zdravotní péče
Pracovnělékařské služby
Žádosti
Další

Use tab to navigate through the menu items.

Vydání e-receptu

Výpis z karty

Ukončení PN

Žádost o vydání e-receptu

Jméno

E‑mail

Příjmení

Telefon

Rok narození

Název, síla a množství léku 1

Název, síla a množství léku 2

Název, síla a množství léku 3

Název, síla a množství léku 4

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem ověření a evidence pacienta

Děkujeme za odeslání!

Žádost o výpis z karty

Jméno

E‑mail

Příjmení

Telefon

Typ formuláře

Rok narození

Poplatek je 550 Kč. Zpracování proběhne nejpozději do 10 dní.

Souhlasím s poplatkem a platbu v hotovosti v ordinaci (550 Kč)

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem ověření a evidence pacienta

Děkujeme za odeslání!

Žádost o ukončení PN

Jméno

Příjmení

E‑mail

Telefon

Datum ukončení PN

Rok narození

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem ověření a evidence pacienta

Děkujeme za odeslání!

bottom of page